<서식 1>

제17회 대한민국장애인문화예술대상 공적요약서

구분	소 속	직 급 (직 위)	성 명 (한 자) 주민등록번호 (사업자등록번호 또는 법인번호)	수공기간 (추천분야)	공 적 개 요 (50자 이내)
1	○○협회	국장	홍길동 (哄佶同) 551203-1000000	30년 08월 (문학)
2
3

<서식 2>

제17회 대한민국장애인문화예술대상 공적조서

성 명	(한글) (한자)	주민등록번호
주 소	(우편 : )
소 속		직 업 (직위)
연락처		이메일
장애유형 (정도)		추천분야 및 공적기간	( )부문 ( )년
공 적 요 지(150자 이내)
조 사 자 후보자를 조사하는 사람의 기본사항을 작성하시면 됩니다.(*날인필수)
소 속		직 위
직 급		성 명	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추천기관명 : 대표자 : (인)

(개인용)

주 요 경 력 주요경력 / 과거 포상기록 / 공적사항은 후보자의 공적내용을 작성하시고 내용이 많을 경우 별지 사용 가능
연 월 일	이력사항
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
연 월 일	내 용
공 적 사 항(세부내용)

<서식 2>

제17회 대한민국장애인문화예술대상 공적조서

단체명			사업자번호 (고유번호)
주 소	(우편 : )
대표자 인적사항	성 명	(한글) (한자)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처	(휴대폰)
		(이메일)
추천분야			공적기간
공 적 요 지(150자 이내)
조 사 자 후보자를 조사하는 사람의 기본사항을 작성하시면 됩니다.(*날인필수)
소 속			직 위
직 급			성 명	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추천기관명 : 대표자 : (인)

(단체용)

단 체 연 혁 주요경력 / 과거 포상기록 / 공적사항은 후보자의 공적내용을 작성하시고 내용이 많을 경우 별지 사용 가능
연 월 일	내 용
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
연 월 일	내 용
공 적 사 항(세부내용)

<서식 3>

현 지 조 사 확 인 서

1. 포상후보자 인적사항

성 명 (단체명)	(한 글) (한 자)
주민등록번호 (사업자번호)
연 락 처

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처분 등 범죄경력 여부, 행정처분여부 필히 포함)

위와 같이 확인함

2022.    .     .

확인자 소속 :           직급 :          성명 :         (인)

※현지확인서 주요포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위․부당청구 유무 반드시 표기

<서식 4>

정부포상에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 포상 후보자

성 명		추천분야
소속(주소)		직 위(급)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

위 본인은 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2022.   .

성명            (서명)

<서식 5> 추천대상자가 사업장(법인, 단체 등) 또는 사업장의 대표자‧임원(이사, 대표이사, 감사, 공장장, 현장소장 등)의 경우 작성

불량사업장 조회 양식

※ 정보가 잘못 입력되어 불량사업장 조회가 불가할 경우 발생되는 상황에 대하여 문화체육관광부는 책임지지 않음(번호 입력 오류 없도록, 정확하게 정보 입력 요망!) ※ 법인번호(13자리),사업자등록번호(10자리),산재보험관리번호(11자리)는 '-'를 반드시 제외하고 각각의 자릿수확인 기재. ※ "사업장명,주소,대표자명,법인번호,사업자등록번호,산재보험관리번호"는 포상추천대상자가 소속되어있는 사업장의 "산재보험가입서류"를 기준으로 작성 ※ "포상추천대상자직위"란 작성시 포상추천대상자가 "기업체"인 경우 "기업체"로 기재하고 포상추천대상자가 "개인"인 경우에는 해당자의 "직위(대표이사,과장등)"를 기재. ※ 포상추천대상 기업체의업종이 "건설업"을 포함하고 있는 경우 반드시 "토건면허번호"기재.
일련번호	사업장명	사업장주소	대표자명	법인번호	사업자등록번호	사업장관리번호	토건면허번호	대상자 성명	대상자 직위	비고
01	A주식회사	00시00구00동XX번지	홍길동	1111111111111	1111111111	11111111111	000	홍두깨	상무이사
02	ㅇㅇ주식회사	ooo시 ooo구 ooo동 ***번지	임꺽정	2222222222222	2222222222	22222222222	-	ㅇㅇ 주식획사	기업체
03
04
05